Lösemiler (ALL, AML)
Çocuklarda Lösemi
Lösemi Nedir?
Lösemi, halk arasında “kan kanseri” olarak bilinir. Aslında kemik iliğinde yer alan kan yapıcı hücrelerin kontrolsüz şekilde çoğalmasıdır. Bu hücreler olgunlaşmadan kana geçer ve normal kan hücrelerinin üretimini bozar. Kemik iliğinin görevini yapmasını engeller. Sonuçta çocukta kansızlık (anemi), enfeksiyonlara yatkınlık (lökopeni) ve kanama eğilimi (trombositopeni) gelişir. Bazen de lökositoz (lösemi hücreleri çok fazla üretilir) görülür.
Lösemiler çocukluk çağında en sık görülen kanser türüdür. Tüm çocukluk çağı kanserlerin yaklaşık %25-30’unu oluşturur. En sık 2–5 yaş aralığında görülür. Erkek çocuklarda biraz daha sık rastlanır.
Çocuklar Hangi Şikayetlerle Başvurur?
Lösemi sinsi başlayan bir hastalık olabilir. İlk belirtiler, başka basit hastalıklarla karışabilir. Ailelerin dikkat etmesi gereken bazı uyarıcı bulgular şunlardır:
Halsizlik, çabuk yorulma
Solukluk (anemi)
Sık enfeksiyon geçirme, uzun süren ateşler
Kolay morarma, burun veya diş eti kanamaları (trombosit düşüklüğü)
Karın şişliği (dalak-karaciğer büyümesine bağlı)
Kemik ve eklem ağrıları (özellikle geceleri artan)
İştahsızlık, kilo kaybı
Boyun, koltuk altı veya kasıkta ele gelen lenf nodları
Bu şikayetler varlığında hastaları dikkatle lösemi yönünden değerlendiririz. Bazı hastalarda şikayetler çok hafiftir, hemogramda bulgular görürüz ve araştırırız. Bazen de hastalar nefes darlığı, kanama, ateş, havale geçirme gibi farklı şikayetler ile acile başvurabilirler. Bu sorunları değerlendirirken hemogram testinde ve fizik muayene bulgularında ipuçları ararız.
Lösemiden şüphelendiğimizde parmak ucundan veya hemogram tüpü ile kan örneğinden “periferik yayma” yaparız. Hücreleri mikroskop altında inceleriz. Lökosit sayısı yüksek olan vakalarda çoğunlukla lösemi hücreleri (blast) görürüz ve tanıyı koyabiliriz. Lökosit sayısı düşük olduğunda ise periferik yayma ile bazı olgularda tanı konulabilse de her zaman tanı konulamayabilir.
Ayrıca periferik yayma ile tanı konulsa da konulmasa da, lösemi tanısını kesinleştirmek ve hangi lösemi alt tipi olduğunu değerlendirmek ve gerekli genetik testleri göndermek için kemik iliği aspirasyonu yapmak gerekir.
Lösemi Türleri ve Risk Sınıflaması Nasıl Yapılır?
Çocuklarda en sık görülen lösemi türleri şunlardır:
Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL): Tüm çocukluk çağı lösemilerinin yaklaşık %80’ini oluşturur. ALL kendi içerisinde B-ALL ve T-ALL olarak 2 önemli alt tipe ayrılır. B-ALL yaklaşık %85’ini oluştururken; T-ALL yaklaşık %15’ini oluşturmaktadır.
Akut Myeloid Lösemi (AML): Tüm çocukluk çağı lösemilerinin yaklaşık %15’ini oluşturur. Daha az görülür, ancak daha agresif seyirlidir.
Kronik lösemiler çocuklukta çok nadirdir.
Tanı konulduktan sonra her hasta için özel bir risk sınıflaması yapılır. Bu sınıflama; çocuğun yaşı, başlangıçtaki beyaz küre (lökosit) sayısı, genetik bulgular, lösemi hücrelerinin tipi ve tedaviye yanıt gibi faktörlere göre yapılır.
Genel olarak;
Standart risk: 1–10 yaş arası, beyaz küre sayısı 50.000’in altında olan hastalar
Orta risk: 1 yaş altı veya 10 yaş üstü çocuklar, beyaz küre sayısı çok yüksek olanlar
Yüksek risk: Genetik olarak daha dirençli olan alt tipler, tedaviye yavaş yanıt veren hastalar
Ayrıca yaş ve genetik mutasyonlardan bağımsız olarak, hastalık takibinde kemik iliği aspirasyonu ile örnekler alırız. Kemik iliğinde geride kalan lösemi hücresi varlığını MRD (Minimal Rezidüel Hastalık) testi ile değerlendiririz. MRD pozitifliği var ise hastalar yüksek risk grubuna girebilirler.
Tedavide Neler Yapılır?
Lösemi tedavisi kemoterapi esasına dayanır. Tedavi, yaşa, risk grubuna ve löseminin alt tipine göre değişebilir. Ülkemizde lösemi tedavi eden çoğu merkezde Avrupa kaynaklı BFM protokolü uygulanmaktadır. Bazı merkezlerde Amerika menşeli (COG) protokolü uygulanmaktadır. Her iki protokolde benzer başarı oranları sağlamaktadır.
Bende hastalarımı BFM protokolü ile takip etmekteyim.
ALL Tedavisi
İndüksiyon (başlangıç tedavisi): Amaç, vücuttaki lösemi hücrelerini yok etmek ve hastalığı remisyona sokmaktır. 33 günlük bu tedavi de başarı sağlanması çok önemlidir. Hastalık kontrol altına alınamaz ise, hastanın tedavisi yüksek risk grubu olarak devam edilir. Ayrıca ilk tanıda gönderilen genetik test sonuçlarına göre hasta yine yüksek risk grubuna alınabilir.
Konsolidasyon (pekiştirme): Kalan mikroskobik lösemi hücrelerinin temizlenmesi hedeflenir. 6-8 ay kadar bu dönem sürmektedir. Ayaktan ve yatırılarak kemoterapiler devam edilir.
İdame tedavisi: ALL’de uzun süren ağızdan kemoterapi ilaçlarıyla yapılan koruyucu tedavidir. İlk tanıdan itibaren 2 yıla kadar idame tedaviye devam edilir.
AML Tedavisi
AML’nin alt tipleri ALL’ye göre daha fazladır. AML daha nadir olduğu için alt tipleri de oldukça nadir görülür. AML M3 gibi alt tipinde tedavi tamamen farklıdır. Diğer alt tiplerinde ise genel olarak önce indüksiyon kemoterapisi verilir. Tedavi yanıtına ve genetik sonuçlarına göre hastalık risk sınıflaması yapılır ve tedaviye devam edilir. Kalıtsal hastalıklarla (fankoni anemisi, down sendromu, li-fraumeni, ciddi konjenital nötropeni…) daha fazla ilişkilidir. Toplam tedavi süresi (idame tedavi ile birlikte) yine 2 yıla yakındır.
Lösemi tanısı konulan bir hastada Santral Sinir Sistemi tutulumu da değerlendirilmelidir. Bunun için LP (Lomber Ponksiyon) işlemi ile bel bölgesinden bir iğne ile girerek örnek alırız ve protokolümüze göre BOS (beyin omurilik sıvısı) içerisine kemoterapi uygularız.
Lösemi tedavisinde, özellikle ALL’de son yıllarda büyük başarılar elde edilmiştir.
Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL): Uygun tedavi ile %85–90’a varan sağ kalım oranları bildirilmiştir.
Akut Myeloid Lösemi (AML): Bu oran %60–70 civarındadır.
Nüks (tekrarlama) riski, löseminin alt tipine, genetik özelliklerine ve ilk tedaviye verilen yanıta bağlıdır.
ALL’de nüks riski %10–15 civarındadır.
AML’de bu oran daha yüksektir (%30–40).
Nüks durumunda daha yoğun kemoterapiler ve kemik iliği nakli planlanabilir. Hastalık moleküler ve immünolojik özelliklerine göre farklı immünoterapiler (akıllı ilaçlar) kullanılabilir.
